基層不強(qiáng)、小病大看，是群眾看病難、看病貴的重要原因。2010年，為了加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，國家發(fā)展改革委等5部門聯(lián)合發(fā)文啟動(dòng)實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，十年來，全國先后有30個(gè)省份開展了這項(xiàng)工作，共113所高校承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)，其中，中央財(cái)政累計(jì)投入15億元，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)了近5.7萬名定向醫(yī)學(xué)生，從規(guī)模上實(shí)現(xiàn)了為中西部每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名從事全科醫(yī)療本科醫(yī)學(xué)生的全覆蓋。

家庭全科醫(yī)生在貴州省遵義玉屏侗族自治縣大龍鎮(zhèn)到戶走訪

　　全科人才缺：定向招收農(nóng)村生源服務(wù)于家鄉(xiāng)

　　據(jù)了解，項(xiàng)目實(shí)施初期，全國共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師42萬人，其中，25萬人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，17萬人為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，本科以上學(xué)歷者僅占百分之九。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院形成優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才“招不來”“引不進(jìn)”“留不住”的惡性循環(huán)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺好醫(yī)生，百姓信不過，一旦生病只能跑城里、去大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院常處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作便是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生。

　　十年來，教育、衛(wèi)生、人社、財(cái)政等有關(guān)部門聯(lián)合出臺(tái)了一系列重要文件，從招生錄取、人才培養(yǎng)模式改革、就業(yè)安置、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、薪酬待遇及履約管理等方面完善農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的政策機(jī)制，形成政策合力。

　　目前，我國主要采取“5+3”模式培養(yǎng)全科醫(yī)生，學(xué)生要先經(jīng)過五年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育再經(jīng)過三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才能正式進(jìn)入簽約單位工作。定向醫(yī)學(xué)生實(shí)行單列志愿、單設(shè)批次、單獨(dú)劃線、提前批次招生，原則上只招收農(nóng)村生源，鼓勵(lì)有條件的省份積極探索按照戶籍以縣為單位定向招生辦法。這些年，每年錄取的農(nóng)村生源比例已經(jīng)從最初的70%左右，提升到2016年以后接近100%，實(shí)現(xiàn)了定向生從哪里來到哪里去，保證貧困地區(qū)學(xué)生“上得來”。

　　“全科培養(yǎng)出的學(xué)生確實(shí)上手比較快。”談起這項(xiàng)政策，已經(jīng)在基層工作40多年的浙江省蒼南縣原馬站中心衛(wèi)生院院長、副主任醫(yī)師李芳雪非常感慨，“全科醫(yī)生的培養(yǎng)路子是走對(duì)了，在基層就是要搞全科，很需要全科，因?yàn)榇蟛糠謥淼亩际浅Ｒ姴?、多發(fā)病患者，病人一進(jìn)來，找一個(gè)醫(yī)生就能夠看全身的毛病，這樣老百姓就很方便。”盡管李芳雪已經(jīng)退休，但她仍然堅(jiān)持在衛(wèi)生院坐診，并帶教一些新來的醫(yī)學(xué)生，帶領(lǐng)年輕人提高業(yè)務(wù)水平。

　　基層留人難：創(chuàng)新留人機(jī)制保證人才“留得住、有發(fā)展”

　　如何讓培養(yǎng)出來的定向醫(yī)學(xué)生能在基層“留得住”呢？近年來，高校與政府、行業(yè)單位共同落實(shí)人才落地及專業(yè)發(fā)展的配套制度，實(shí)行省、縣、鄉(xiāng)三級(jí)統(tǒng)籌管理，積極探索“縣管鄉(xiāng)用”的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員管理模式，在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面給予政策傾斜，暢通全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展渠道，提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，保證定向醫(yī)學(xué)生“下得去、有發(fā)展”。

　　溫州醫(yī)科大學(xué)是率先提出“縣管鄉(xiāng)用”留人機(jī)制的高校，提出這個(gè)理念的背景是學(xué)校發(fā)現(xiàn)，盡管定向生與用人單位簽訂了契約，但很多學(xué)生會(huì)不安心，甚至爽約。“醫(yī)學(xué)院的學(xué)生走上工作崗位，更需要有經(jīng)驗(yàn)的人來帶，而且很多基層醫(yī)院設(shè)備還不完善，學(xué)生會(huì)有孤獨(dú)和無助感，缺乏成就感。”溫州醫(yī)科大學(xué)黨委書記呂帆分析說。

　　呂帆介紹，面對(duì)這些問題，學(xué)校便思考，相較鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院在老百姓心目中的信任度更高，醫(yī)療資源更為豐富，是不是能夠由縣級(jí)醫(yī)院或縣級(jí)全科醫(yī)生管理機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)籌管理，即人事關(guān)系放在縣里，學(xué)生畢業(yè)之后的規(guī)培、回爐學(xué)習(xí)、幫扶等過程交由縣管，形成一個(gè)“可上可下”的人才流動(dòng)機(jī)制，解決全科醫(yī)學(xué)人才上崗后職業(yè)發(fā)展的后顧之憂。學(xué)校主動(dòng)與縣政府溝通，首先在蒼南、文成兩縣改革試點(diǎn)，取得明顯的成效。2017年7月，“縣管鄉(xiāng)用”寫入國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，“溫醫(yī)模式”在全國多地陸續(xù)實(shí)施。

　　一些地方也因地制宜在政策上予以傾斜，如貴州省規(guī)定：經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格到基層服務(wù)的全科醫(yī)生，在現(xiàn)有工資待遇基礎(chǔ)上給予每人每月1500元的生活補(bǔ)貼；簽訂5年以上合同的，優(yōu)先提供保障性住房，服務(wù)5年以上的給予一套保障性住房。增加基層編制，畢業(yè)生直接納入編制和崗位管理。規(guī)培期間享受“單位人”待遇，人均月收入在4000元以上；本科及以上學(xué)歷畢業(yè)、經(jīng)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格并到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的，可直接參加中級(jí)職稱考試，通過者直聘中級(jí)。

　　醫(yī)改的關(guān)鍵在基層，基層的關(guān)鍵在人才，人才的關(guān)鍵在全科，全科的關(guān)鍵在待遇。政策的不斷完善也讓越來越多的定向醫(yī)學(xué)生有了“定心丸”。溫州醫(yī)科大學(xué)2019屆畢業(yè)生盧彬彬目前正處于規(guī)培階段，談及未來的規(guī)劃，她說，“我蠻想扎根基層，在基層跟病人的關(guān)系會(huì)更加親密。在基層也可以大有作為、有晉升的通道，只要能治好病人，我的成就感也不會(huì)比在大醫(yī)院得到的少。”“縣管鄉(xiāng)用”模式下，工作中遇到疑惑，她不僅能問自己的帶教老師還可以在微信群里直接請(qǐng)教縣醫(yī)院的老師，縣醫(yī)院的老師每周也會(huì)來衛(wèi)生院進(jìn)行指導(dǎo)。

　　百姓信不過：治好病，村民就會(huì)信任你

　　“只有老百姓信任自己身邊的全科醫(yī)生，才有可能落實(shí)首診在基層，才有可能為大醫(yī)院分流病人、破解大醫(yī)院‘戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)’、從根本上解決大醫(yī)院醫(yī)生疲勞。”國家衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任曾益新表示，由于歷史原因，在職的大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生未接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)培訓(xùn)，臨床診斷能力相對(duì)較弱，難以獲得廣大群眾信任，制約著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的發(fā)展。所以，建立科學(xué)合理的分級(jí)診療體系最關(guān)鍵的就是建設(shè)一支專業(yè)技術(shù)能力強(qiáng)、群眾信賴的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

　　隨著慢性非傳染性疾病取代急性傳染性疾病成為人類健康的主要威脅，唯有提高定向醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)才能承擔(dān)起基層診療的任務(wù)，達(dá)到分級(jí)診療的目的。蘭州大學(xué)校長嚴(yán)純?nèi)A認(rèn)為，如何讓這些醫(yī)學(xué)生即便是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，眼光并不局限于縣域，并且能在基層醫(yī)院工作的時(shí)候能夠說“基層話”“百姓話”，能夠跟農(nóng)民一起交流，這也是高校在培養(yǎng)中需要思考的。

　　在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，定向醫(yī)學(xué)生還充分發(fā)揮了傳幫帶的作用。廣西醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生吳海中2018年剛來到廣西柳州市三江侗族自治縣良口鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院的時(shí)候，X光機(jī)、B超機(jī)因無人會(huì)操作而閑置，當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員服務(wù)能力有限，村民就醫(yī)時(shí)也很少來衛(wèi)生院看病?？吹叫l(wèi)生院存在的種種問題，吳海中主動(dòng)承擔(dān)帶教工作，周一至周五經(jīng)常帶著醫(yī)生講解病例、分析病情、制定治療方案，每周五下午開一次課，每月進(jìn)行一次疑難病例討論，除了帶教工作，他還經(jīng)常與同事們到各村進(jìn)行義診。大灘村村民覃院來衛(wèi)生院時(shí)經(jīng)常說：“吳醫(yī)生到來后，我們都很信任他，有困難就找吳醫(yī)生。”2019年1月吳海中已經(jīng)被破格任命為衛(wèi)生院院長?！　∈陙?，高校根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，形成了“小病善治、大病善識(shí)、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”的全科醫(yī)生崗位勝任力培養(yǎng)模式，構(gòu)建了與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容與課程體系，實(shí)施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)實(shí)踐“下沉”，增加到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)實(shí)踐，建設(shè)了一批實(shí)踐基地，凝練形成了一批改革實(shí)踐成果。如溫州醫(yī)科大學(xué)建立了“五年不斷線社區(qū)實(shí)踐教學(xué)體系”，西藏民族大學(xué)以內(nèi)地醫(yī)院中心和西藏醫(yī)院中心相互輪轉(zhuǎn)的模式構(gòu)建了“一體兩翼”多層次、貫穿全程的實(shí)踐教學(xué)體系，保證定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后“用得上”。

　　截至目前，已經(jīng)有約1萬名像吳海中一樣的定向醫(yī)學(xué)生完成培訓(xùn)到崗服務(wù)，完成從一名準(zhǔn)醫(yī)生到合格全科醫(yī)生的蛻變。